2016年4月18日，习近平总书记主持深化改革领导小组会议，审议通过了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，签约服务将成为2016年及之后一个时期我国医药卫生体制改革的基础性工作。通过前期研究和调研，笔者总结了签约工作中常见的几个问题和各地应对这些问题的有效措施，与各位分享。
目前，部分地区反映签约服务缺乏吸引力，居民感受“签与不签一个样”。针对这一问题，有地区以居民健康需求为依据，切实提升了签约服务“获得感”。措施有，让居民体验到优先或专享服务，例如可优先获得大医院的专家号和住院床位，可专享远程会诊等便捷诊疗服务;签约居民社区配药突破单次药量和基本药物目录限制;稳定期慢病签约患者复诊可享受线上开药配药，线下配送等便利，充分体现签约与不签约的差别，提高签约服务对居民的吸引力。
基层医疗卫生机构签约包括免费的国家基本公共卫生服务、低收费的基本医疗服务和可自费的个性化健康管理服务。签约服务包之外的健康管理项目的定价至关重要，将直接影响机构的可支配收入。但定价需要对现行的《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》进行修订，为签约收费提供依据。有地区开展了有益探索，个性化服务的价格可由县级物价和卫生部门商定后报上级备案即可。
个性化服务项目定价后，应纳入医保支付目录,以争取医保资金支付支持;确有困难不能纳入的，可依据该服务项目价格适当倾斜，予以优惠，由居民自付。此外，有地区实施了城镇居民医保签约服务免除门诊起付线等引导性政策，对于引导居民基层首诊起到了积极作用。
签约服务尚属新生事物，家庭医生和居民在观念上需有一个转变和接受的过程，服务能力的提升也非一蹴而就，签约服务推进“步伐”不宜过大。考核应重视续签率等“质量指标”，淡化签约率等“数量指标”，切忌层层加码。随着签约服务逐渐成熟和相关配套政策的落地，服务数量可交由“市场”调节。在初始阶段应极力避免牺牲质量，甚至造假等现象发生，以免丧失居民信任，挫伤医生签约积极性。
收入是医务人员做好签约服务的核心动力。现阶段，急需建立“适当竞争，多签多得”的激励机制，灵活突破绩效工资“天花板”，确保签约服务收入落进签约医务人员口袋，以体现应有的劳务价值，维护执业尊严。若不能激发医务人员内在动力，签约服务工作难免“竹篮打水一场空”。目前，部分省份已出台相关文件，明确了签约服务经费收入不计入绩效工资总额，对提高医务人员签约服务积极性起到重要作用。
文/中国社区卫生协会 殷涛